Sábado, reseña: “Mala Farma” de Ben Goldacre

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Me gustó “Mala Ciencia,” un libro fresco y necesario. El nuevo libro de Ben Goldacre, “Mala Farma,” editado por Paidós Contextos, sigue el mismo camino, pero lo lleva hasta el extremo. Quizás demasiado. Un libro recomendable para estudiantes de medicina y profesionales de la salud, pero que puede dejar un mal sabor de boca a los que somos pacientes potenciales. Goldacre en “Mala Farma” se recrea en la hipérbole, una figura retórica poco habitual en el ensayo de divulgación científica. En mi opinión, la hipérbole resulta un poco desagradable en un texto de 380 páginas. La verdad, no puede ser verdad que todo sea tan malo como lo pinta Goldacre en su libro. Su recopilación de casos (muchos poco conocidos) muestran una situación de la medicina y la farmacología tan escandolosa que el inexperto como yo llega a la conclusión de que no puede ser todo tan malo como lo pinta Goldacre en “Mala Farma.” Por supuesto, espero no equivocarme.

En el primer capítulo se trata el problema de los “Datos que faltan.” La ciencia funciona a base de contrastar hipótesis; cuando uno propone una hipótesis para explicar un fenómeno físico y realiza una experimentación para ratificarla, puede que, por  contra, los datos muestren que la hipótesis era incorrecta; en dicho caso, lo normal es que omita publicarlo, por vergüenza y porque publicar resultados negativos es casi imposible. Sin embargo, como nos cuenta Goldacre, en medicina el asunto es más complicado, hay vidas humanas en juego.

“En 2009, se publicó por primera vez un estudio que examinaba en concreto cuántas de esas primeras pruebas clínicas experimentales en seres humanos llega a ver la luz y cuántas quedan ocultas. Reunidos todos los ensayos de este tipo aprobados por un comité deontológico a lo largo de un año, se constató que al cabo de cuatro años [aún no] se habían publicado nueve de cada diez, y transcurridos ocho años, cuatro de cada cinco seguían sin estarlo.” [Páginas 26-27]

En física (y otras ciencias) no hay daños colaterales en pacientes debido a que no se publiquen los resultados negativos (las hipótesis fallidas).

“Dado que los investigadores gozan de total libertad para ocultar los resultados que quieran, los daños a los que se ven expuestos los pacientes son de una magnitud inconmensurable en el campo de la medicina, desde la investigación a la práctica diaria. Los médicos ignoran totalmente los verdaderos efectos de los tratamientos que aplican. ¿Funciona realmente este fármaco o me han ocultado la mitad de los datos? Vaya usted a saber. ¿Vale la pena este costoso fármacoo se han maquillado los datos? Vaya usted a saber. ¿Matará este fármaco a los pacientes? ¿Hay alguna evidencia de que sea peligroso? Vaya usted a saber.” [página 28]

Goldacre destaca la importancia de los metaanálisis realizados por la Colaboración Cochrane, como ya hizo en “Mala Ciencia,” aunque en “Mala Farma” el discurso resulta un poco pesado pues se reiteran los argumentos una y otra vez, como tratando de que hasta el más torpe se entere de lo que se quiere decir.

En el segundo capítulo “¿De dónde salen los nuevos medicamentos?” y en el tercero “Malos organismos reguladores,” Goldacre nos recuerda que “la pela es la pela” (en inglés “money talks”).

“La investigación sobre eficacia comparativa [de fármacos] es crucial, [pero muy costosa]. Barack Obama [actual presidente de EEUU] demostró a muchos académicos y médicos que comprendía [con claridad] los grandes problemas de la sanidad al anunciar [en 2008] que gastaría 1.000 millones de dólares en ensayos clínicos comparativos entre los fármacos que se emplean en los tratamientos más corrientes. […] Porque la investigación sobre eficacia comparada de fármacos es un campo de vital importancia para todos, y en muchos casos la utilidad de averiguar cuál es el fármaco existente que mejor resultado da supera con creces el coste de desarrollar nuevos fármacos.” [páginas 144-145]

En el capítulo cuarto, “Malos ensayos clínicos,” se nos recuerda que hay efectos espurios en los ensayos si se realiza un número muy elevado de análisis o si se dividen los resultados en un número muy grande de subgrupos. Yo destacaría los comentarios de Goldacre sobre el ensayo de un procedimiento quirúrgico llamado endarteriectomía.

Los investigadores “decidieron examinar hasta qué extremo podían poner en práctica esta idea (en broma) dividiendo a los pacientes en la mayor cantidad de subgrupos imaginables. [… En uno de dichos subgrupos] observaron que el beneficio de la cirugía dependía del día de la semana en que había nacido el paciente: sería de imbéciles basar las decisiones clínicas en ese dato. Observaron [también] una maravillosa relación casi lineal entre el mes de nacimiento y el resultado clínico: en los pacientes nacidos en mayo y junio se observó un extraordinario beneficio, pero a medida que corría el calendario el efecto se diluía más y más, hasta que en marzo la intervención tenía visos de ser casi perjudicial. Si estos resultados descubrimientos hubieran sido en relación con una variables biológica plausible, como la edad, el análisis de dicho subgrupo habría sido difícil de ignorar.” [página 193]

El breve capítulo cinco, “Ensayos clínicos más amplios y más sencillos,” da paso al sexto, “Marketing.” Me ha resultado muy pesada la lectura de este capítulo. Yo destacaría el siguiente párrafo sobre el conflicto de intereses: “business is business, science is science.”

“Los científicos están obligados a declarar sus intereses económicos cuando publican un trabajo. Pero los editores [de las revistas científicas] que imponen este requisito a los colaboradores, casi todos se han eximido ellos mismos. Es curioso. La industria farmacéutica tiene unos ingresos de [unos] 600 billones de dólares y compra muchísimo espacio publicitario en las revistas académicas, lo que representa muchas veces el capítulo más importante de sus ingresos.”  [página 274]

Este problema no sólo afecta a los demás médicos, también nos afecta a todos nosotros (si somos médicos o futuros médicos). Goldacre recomienda algo obvio, pero como muchas cosas obvias, que se olvida fácilmente.

“Todos los médicos deben declarar los pagos, obsequios, invitaciones, cursillos formativos, etcétera, a los pacientes, a los colegas y en un registro central.” [página 302]

El epílogo final, “Mejores datos,” resume todo el libro en unas veinte páginas. Su primer párrafo merece ser repetido.

“Estarán abrumados, y no se lo reprocho. Dedicaremos unos instantes a recapitular y a reflexionar sobre cómo se defendería un ejecutivo de la industria para, a continuación, ver cómo arreglar las cosas.” [Página 305].

En resumen, un libro muy bien documentado, con gran número de referencias bibliográficas, pero cuya lectura resulta pesada. Repetir los mismos argumentos una y otra vez no ayuda a entenderlos mejor. Me gustó “Mala Ciencia,” pero no me ha gustado tanto “Mala Farma,” aunque recomiendo su lectura a los médicos y a quienes aspiran a serlo. Seré muy crédulo, pero no me parece que el panorama farmacológico sea tan pésimo como sugiere Goldacre en su libro “Mala Farma.”

14 pensamientos en “Sábado, reseña: “Mala Farma” de Ben Goldacre

  1. Hablando sobre medicina en general hay algo que me llama muchísimo la atención: los doctores ignoran totalmente el papel de la biología evolutiva en las enfermedades modernas. El año pasado acudí a mi centro de salud por problemas de hipertensión arterial y mi doctora ni siquiera me preguntó si mi padre o mi abuelo tienen-tuvieron problemas de hipertensión. Yo ya sabía que mi abuelo (que vivió 96 años) era hipertenso desde los 34 años y que mi padre (que goza de una estupenda salud con 69 años) también lo es desde más o menos la misma edad por lo que yo ya sabía que tenía casi todas la papeletas del sorteo. Conociendo algo de biología evolutiva se puede ir mucho más lejos: los habitantes de paises africanos tenian la necesidad de retener la poca sal que tenían en sus dietas para evitar la desidratación típica de zonas cálidas con poco acceso al agua potable, por lo que los genes estaban “programados” para indicar al riñon que retuviese toda la sal disponible. Hoy en día, miles de años después, la dieta es mucho más rica en sal y el acceso al agua potable está mucho más extendido pero los genes CONTINUAN DICIÉNDOLE AL RIÑON QUE RETENGA LA SAL porque aún no han terminado de ajustarse produciendo que un gran porcentaje de la población actual sea hipertensa. Hay muchísimos ejemplos de como muchas enfermedades modernas pueden explicarse mediante efectos o “daños colaterales” del proceso evolutivo pero los médicos (al menos los menos jóvenes) los ignoran totalmente. Conocer esto es absolutamente fundamental para entender el origen real de muchas enfermedades e intentar llegar al origen (casi siempre genético) de las mismas. Pero voy a ir todavía más lejos: es sabido que en los últimos 100 años la calidad del semen en los hombres está en caída libre y parece que actualmente continua esa tendencia, existen hipótesis sobre como un proceso de selección positiva en ciertos genes que regulan la producción de espermatozoides puede tener como consecuencia un daño colateral (el efecto de que una adaptación positiva produce un efecto positivo en cierta característica pero también un efecto negativo en otra) que puede explicar esa caída en la calidad del semen. Se que estudiar los efectos evolutivos en nuestros genes es muy complejo y que demostrar estas hipótesis es muy difícil pero es dramático que seguramente el hecho de que la mitad de los americanos crean que dios nos creo tal y como somos hace 10.000 años y el hecho de que la evolución esté prohibida y demonizada por prejuicios religiosos produzca como consecuencia que los médicos actuales no hayan estudiado biología evolutiva. Estamos hablando de la vida de millones de personas y quizás de la salvación de la raza humana (hablando del caso de la infertilidad masculina por ejemplo) ¿No son cuestiones lo suficientemente importantes para dedicar parte de los recursos económicos a investigarlas? Pero ¿para que?, si dios nos creo asi hace 10.000 años y quiso que padezcamos cáncer, infartos y esquizofrenia ¿quienes somos nosotros pobres mortales para contradecir sus designios divinos? Menos mal que la ciencia sigue su curso y continúa su lucha contra las enfermedades y los prejuicios irracionales del ser humano…

  2. Para mi retrata perfectamente la realidad; anteriormente me hubiera causado shock y hubiera entrado en negación pero ya estoy curado de sustos.

  3. Mala divulgacion.
    Sobra indicar la base se la hipotesis.
    Como he dicho muchas veces en eate site: Money talks…. Epigenetica para todos los que no les sea ominoso el poder decantarse lejos del stablishment por que la publicidad u el appyo economicp pesan.
    Seria interesante que loa.divulgadores como medicos de.la ignorancia y paladines de la verdad cpmsensuada in vitro DIVULGARAN QUIEN LES PATROCINA SUS VIAJES CONGRESOS Y DEMAS LUJILLOS QUE EL.SALARIO MAGISTERIAL EN CRISIS GLOBAL PARECIERA NO CUADRAR …

    • Marcia Angell incluso lo dice en espanol (Numero uno). Dejame citar:

      [What is] the profitability of this industry, compared to other American industries?

      Numero uno. The pharmaceutical industry is stunningly, staggeringly profitable. The 10 drug companies on the Fortune 500 list last year took in net profits of 18.5 percent on sales. That’s 18.5 percent. That is stunning. The median for the other industries on the Fortune 500 list was a little over 3 percent, 3.3 percent of sales. This has been the case for the last 20 years; this is not just a fluke of last year. Year after year after year, the pharmaceutical industry has led all other industries in profits. …

      The drug companies make the case that their prices are so high, and that total expenditures are so high, because their R&D costs are very high, as though they were just eking out, just barely managing to survive. But what we can see is that their profits are very much higher than their R&D costs, and therefore they could spend more on R&D if they wanted, and still have plenty of profits left over.

      They are numero uno in R&D as well, aren’t they?

      Their R&D costs are very high, in absolute terms. But in relative terms, they’re quite small, that is, relative to their other expenditures and to their profits. The drug companies spend on average, by their own figures, last year, 15 percent to 17 percent on R&D. That’s a lot of money. There’s no question that that’s a lot of money. But their profits are higher. Their profits are 18.5 percent. That’s higher than their R&D.

      What’s really interesting is what they spend on marketing and administration, by their own figures, on average 35 percent. That’s over twice as much as what they spend on R&D. So if they point to their R&D costs as some sort of justification for the high prices, what on earth can they say about their marketing costs, which are over twice that much?

  4. Francis, interesante entrada y pertinentes también tus opiniones. Aunque algunos se irriten, en el genoma de la química farmacéutica se halla, en primer lugar, la alquimia; y en segundo lugar, la espagiria. Los avances médico-farmaceuticos son innegables: insulina, antibióticos, ansiolíticos y un largo etcétera. ¿Y las vacunas? Bueno, las vacunas ya las usaban los egipcios. Tampoco me olvido de los anestésicos y la cirugía como logros de la medicina actual. En mi opinión, el problema de la medicina oficial o alopática es que carece de “ideología”, de manera que se guía por el estudio del síntoma en vez de hurgar en las causas del mismo. Combate el síntoma de forma frontal puesto que la velocidad del mundo moderno exige que el motor humano se repare lo antes posible para seguir produciendo y consumiendo. En otros tiempos no existía esa prisa y la actividad terapéutica tenía otra perspectiva. Cada cultura espacio-temporal tiene sus enfermedades y remedios, por eso no conviene perder de vista el cuadro general para entender mejor el complejo mundo de la salud y la enfermedad.

  5. Soy cirujano general y me licencié en medicina en 1976. En 1975 se publicó en España “Némesis médica” de Ivan Illich, curiosamente casi simultáneamente con su edición inglesa. Su lectura me previno, desde antes de empezar a ejercer, sobre aspectos de la medicina que en la facultad no me enseñaron. Desde entonces se ha escrito mucho sobre la influencia de la industria en general, no solo la farmaceútica, en las decisiones de tipo médico. El cine también se ha hecho eco en bastantes ocasiones de estos temas.
    De estudiante aprendí que las cifras de colesterol en sangre eran normales hasta 300 mg/l. Hoy esa cifra está en 200 mg/l. Esto supone que la población supuestamente con cifras de colesterol elevado aumenta exponencialmente. Igualmente ocurre con la tensión arterial y con otros parámetros.
    El ideal de la industria farmacéutica y médica en general es convertir en patológicos los procesos fisiológicos normales y determinados parámetros bioquímicos y ganar así millones de potenciales consumidores.
    Si conviertes la menopausia en una enfermedad, todas las mujeres en la edad media de su vida pasan a ser clientas de la industria farmacéutica. En el caso de la osteoporosis no solo la industria farmaceútica se beneficia de convertirla en patológica para vender calcitonina sino también la industria instrumental vendiendo ecógrafos y derivados para medir la densidad ósea. Otros ejemplos los hay en abundancia. Lo último en esta carrera son los niños inquietos y el síndrome postvacacional, ¡como si no se vendieran ya suficientes psicofármacos!.
    No nos engañemos. El cuidado de la salud genera un volumen de negocio multimillonario y las empresas que viven de ello no son oenegés ni hermanas de la caridad: influyen en médicos, políticos y en quien sea menester para mantener e incrementar sus beneficios.

  6. El asunto del colesterol se ha vuelto confuso, profuso y difuso. Hay que aclarar que el colesterol es imprescindible para el adecuado desarrollo de la fisiología humana, de modo que el incauto que piense que nuestra alimentación debe estar libre de colesterol se equivoca. Otra cosa es la ingesta diaria de la sustancia, pero debe quedar claro que el nuestro organismo necesita colesterol. Además, el consumidor de a pie tiende a pensar que el colesterol es una grasa, lo cual sólo es parcialmente cierto puesto que el colesterol también es un alcohol. Eso sí, el colesterol no se disuelve con facilidad en agua, de ahí que la dieta diaria debe aportar verduras y frutas.

  7. Si viajarais, como hace esta pobre abuela, con amigos y parientes, os asombraríais de ver cómo en cada comida sacamos una “mochila” por la que asoman alegremente cajas, tubos, blisters y todo tipo de envases de medicamentos; todos los tamaños y colores. Todas las enfermedades y síntomas.

    El haber sobrepasado, junto con todos ellos la edad de la jubilación en buen estado mental y físico, me hace brindar -a mi que aún no me han prohibido el alcohol- por todas esas buenas farmacéuticas que los jóvenes tanto criticáis…

    …otra cosa es que salgamos muy caros, y el Sistema no se lo pueda permitir…

    Por cierto, espera y verás: de aquí a pocos meses: “mala siembra”, donde entrará a saco con Monsanto

    ;=)

  8. Ajá, de modo que vuestras excursiones son congresos farmacéuticos camuflados :-D

    “El haber sobrepasado, junto con todos ellos la edad de la jubilación en buen estado mental y físico, me hace brindar -a mi que aún no me han prohibido el alcohol- por todas esas buenas farmacéuticas que los jóvenes tanto criticáis”…

    Esto me llegó al alma. Descuida, abuela, no renuncies al alcohol, que dicen los peritos en la materia que es bueno para la salud (eso sí, tomado con moderación). En cuanto a las buenas farmacéuticas, ahí van diez euros simbólicos para erigirles un monumento en la plaza del pueblo ;-)

    Saludos

  9. Manuel
    Todo esto al menos debería debería de servir para que reflexionemos qué se está haciendo con nuestra salud, informarnos y formar parte activa tomando nuestras propias decisiones, pero lógicamente para ello hay que tener un mínimo de conocimiento.

    Aunque es triste generalmente es cierto, si ves negocio en uno u otro producto ¡desconfía! y a pesar de parecer una metáfora, es mas rentable vender pescado que enseñar a pescar…. por lo tanto personalmente me ofrecen más credibilidad los que enseñan que los que venden. Es por eso que me gusta leer todo lo que puedo respecto a estos temas, observar los pros y los contras para de esta forma ser yo mismo el que tome un papel activo en mi salud.

  10. Miguel Charcos, estuve revisando bibliografía sobre el colesterol y encontré un dato novedoso; esta sustancia no es “esencial” para el organismo, esto quiere decir que el organismo es capaz de sintetizarlo por sí mismo, es decir, no necesitamos ingerir alimentos con colesterol para disponer de reservas del mismo. Esto ocurre en la teoría porque en la práctica, salvo el segmento de los vegetarianos, la mayoría consume alimentos con colesterol. Eso sí, el hecho de que no sea esencial no quiere decir que no lo necesitemos, el colesterol es el precursor de ciertas hormonas y de los ácidos biliares.

    En este contexto, la dieta restringida de colesterol favorece que la contribución del colesterol al metabolismo total del colesterol sea menor. Si tenemos en cuenta que no todo el colesterol que se ingiere con los alimentos se absorbe, este compuesto representa (en la dieta restringida) entre el 10 y el 15 por 100 del utilizado a diario. En este caso la concentración plasmática (en sangre) de colesterol se considera segura. En torno al 25 por 100 de la población reacciona mal al aporte alimentario de colesterol, al parecer la respuesta negativa se debe a un fenotipo específico de la apoproteina E, un factor hereditario. La cifra de colesterol plasmático que no se debe sobrepasar se halla entre los 155 y 200 mg/dL.

    Nota final. Aquellos vegetarianos que consuman leche entera, queso y huevos ingieren colesterol, en el caso del huevo el compuesto se halla en la yema, no así en la clara. Al parecer, el nivel de colesterol en la leche de la madre humana es considerable y no parece depender del nivel plasmático (sanguíneo) de la madre ni de la dieta de la misma.

  11. “A ver, que una molécula (de los cientos de miles que existen) en una planta tenga acción farmacológica no es más que una casualidad y en la mayoría de los casos nada tiene que ver la función que desempeña in vivo con su acción terapéutica. El acido salicílico es una molécula señalizadora que sirve para que la planta active sus defensas cuando la ataca una patógeno. Lo mismo que el opio que es una sustancia que acumulan las amapolas para defenderse de los insectos, no para que se genere un tráfico internacional y la gente se haga adicta. Que tengan efectos farmacológicos es una circunstancia colateral en la mayoría de los casos. Si obtenemos más fármacos de las plantas no es por compartir estructura molecular, sino por que las plantas no se mueven como los animales.”

    Respecto del ácido salicílico supongo que se refiere a la salicina, que es un glucósido que se halla en la corteza y hojas del sauce blanco, materia prima para obtener el ácido acetilsalicílico (aspirina). El que sea o no una molécula señalizadora es anecdótico respecto de su eficacia terapéutica, la sustancia es febrífuga y sudorífica por su contenido en fenoles simples. Respecto del opio también es anecdótico que su principio activo sea un mecanismo defensivo de la planta, la adormidera tiene al menos 25 alcaloides diferentes y su efecto terapéutico se debe a la existencia de receptores específicos en los tejidos y células del organismo humano. Desconozco si compartimos con las plantas estructura molecular, pero a lo que nos ocupa son precisamente los heterósidos sulfurados, los heterósidos cianógenos, los flavonoides, algunos alcaloides, las cumarinas, los taninos, los saponósidos, etcétera, lo que permite tratar con eficacia algunas dolencias humanas. No sé si las plantas caminan, habrá de todo, pero conozco eucaliptus cuyas raíces se extienden por un kilómetro si no más.

    “Debo decir que leí este libro a principios de abril y desde entonces he estado dándole vueltas a esta reseña, porque realmente el libro me ha dejado con un sabor de boca agridulce”.

    Las observaciones del autor del artículo me han dejado, no un sabor agridulce, sino más bien una sensación de estupor.

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